Mẫu 1.1
(Phải viết tay)

 					   	    

Ảnh
(3 x 4)

BẢN KHAI THÀNH TÍCH ĐỀ NGHỊ
XÉT TẶNG DANH HIỆU NHÀ GIÁO NHÂN DÂN
I- SƠ LƯỢC TIỂU SỬ BẢN THÂN
1- Họ và tên: .............................................................................   Nam, nữ:...............................................
2- Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................................................
3- Nguyên quán: ...........................................................................................................................................
4- Trú quán: ....................................................................................................................................................
5- Dân tộc: ......................................................................................................................................................
6- Nơi công tác: ............................................................................................................................................
7- Chức vụ hiện nay: ...................................................................................................................................
8- Trình độ đào tạo: ................................................................Chuyên ngành: ......................................
9- Ngày vào ngành giáo dục: ...................................................................................................................
10- Số năm trực tiếp giảng dạy (ghi rõ thời gian): ............................................................................
................................................................................................................................................................................
11- Năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo ưu tú:.......................................................
12- Số năm đạt giáo viên giỏi hoặc chiến sĩ thi đua sau khi được phong tặng danh hiệu Nhà giáo ưu tú (ghi số năm và từng năm; gửi kèm bản sao quyết định hoặc giấy chứng nhận): 
a) Cấp trường hoặc cấp cơ sở... .................năm; gồm các năm: 
.............................................................................................................................................................................
b) Cấp huyện hoặc cấp cơ sở (đối với GD Mầm non, Tiểu học): ............. năm; gồm các năm:
.............................................................................................................................................................................
c) Cấp tỉnh, Bộ : ............. năm; gồm các năm:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
13- Kỷ luật (thời gian, hình thức, lý do): 
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
II- QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG NGÀNH GIÁO DỤC
( Ghi rõ từng quá trình )
Thời gian	Nhiệm vụ được giao, chức vụ, nơi công tác	

		

		

		

Từ năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo ưu tú  đến nay

Thời gian	Nhiệm vụ được giao, chức vụ, nơi công tác	

		

		

		

		

		

               III- NHỮNG THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC ĐỐI CHIẾU VỚI TIÊU CHUẨN
               NHÀ GIÁO NHÂN DÂN
1- Đaọ đức: ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2- Tài năng sư phạm xuất sắc, có công lớn đối với sự nghiệp giáo dục của dân tộc (từ năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo ưu tú đến nay)
 
  	- Thành tích đóng góp đổi mới sự nghiệp giáo dục:
........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

- Bồi dưỡng học sinh giỏi - đào tạo nhân tài: 
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
 Sáng kiến, giải pháp, công trình nghiên cứu khoa học phục vụ sự nghiệp giáo dục: (tên, năm, hội đồng khoa học cấp tỉnh, bộ, cấp Nhà nước đánh giá xếp hạng - gửi kèm bản sao biên bản nghiệm thu).
..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
- Đóng góp xây dựng đơn vị:
............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Có ảnh hưởng rộng rãi trong ngành và trong xã hội
- Đóng góp bồi dưỡng đội ngũ giáo viên giỏi, giúp đỡ đồng nghiệp về chuyên môn và nghiên cứ khoa học:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
-Uy tín, ảnh hưởng của Nhà giáo ưu tú đối với học sinh, đồng nghiệp, với ngành và xã hội:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Xác nhận, đánh giá của đơn vị 			Ngày        tháng	   năm 200...
								       Người khai (ký tên)