Mẫu 2.3
(Phải viết tay)

 BẢN KÊ KHAI
SÁNG KIẾN, CẢI TIẾN KỸ THUẬT HOẶC ÁP DỤNG CÔNG NGHỆ MỚI
GIÁO TRÌNH, CÔNG TRÌNH NCKH ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG 
DANH HIỆU NHÀ GIÁO ƯU TÚ

( Đối với: Cao đẳng, Đại học)
Họ và tên: ..................................................................................................................................
Đơn vị công tác: ......................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Năm 	Tên - Nội dung chính	Cấp đánh giá
Xếp hạng	
	I- Sáng kiến, cải tiến, hoặc áp dụng công nghệ mới

			

			

			
	 II- Giáo trình 		

			

			

	III- Công trình NCKH		

			
			
Đánh giá và xác nhận của Sở GD&ĐT 		Ngày         tháng       năm 200...
của trường trực thuộc Bộ				Người khai (ký tên)